Применение пептидов в стоматологии профилактика, подготовка, и реабилитация после оперативных вмешательств.

Тема презентации: Применение пептидов в стоматологии профилактика, подготовка, и реабилитация после оперативных вмешательств.

Спикер: Наталья Сергеевна Линькова — доктор биологических наук, профессор, старший эксперт-консультант компании Peptides, заведующая лабораторией фундаментальных и трансляционных исследований старения и профессор отдела подготовки кадров высшей квалификации ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья НИУ «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Актуальность поиска новых подходов к терапии заболеваний зубочелюстной системы у лиц старших возрастных групп

Особенностями стоматологической патологии у лиц старших возрастных групп, являются множественные патологические состояния организма, быстрое и значительное ухудшение состояния здоровья, если не обеспечено адекватное лечение, высокая частота осложнений и необходимость реабилитации. Различные эпидемиологические обследования, проводимые за рубежом и в нашей стране, выявили неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы у лиц старшего возраста.

По данным исследований, в Российской Федерации в возрасте 60–69 лет полная потеря зубов составляет 9%, а в возрастной группе старше 80 лет — уже 30%. У людей пожилого и старческого возраста в 2–3 раза чаще встречаются заболевания слизистой оболочки рта, особенно те, которые связаны с соматической патологией и зубным протезированием [Лобейко В.В., Иорданишвили А.К., Черныш В.Ф. Пародонтологический статус пожилых и старых людей при заболеваниях слюнных желез // Пародонтология. 2017. №3(84). С. 29-32].

Также для пациентов пожилого и старческого возраста характерны множественность и высокий уровень сложности патологии зубочелюстной системы, сопутствующие соматические заболевания, низкий уровень гигиены полости рта или полное отсутствие гигиенических навыков. Основными стоматологическими заболеваниями у пожилых людей являются кариес зубов, его осложнения, а также заболевания пародонта. А основными изменениями в челюстно-лицевой области, связанным с возрастом являются заболевания твердых тканей зубов и пародонта, изменения слизистой оболочки полости рта, потеря зубов, оральные проявления системных заболеваний и побочных воздействий медикаментов, боли в челюстно-лицевой области.

Кроме того, стоматологическая патология является причиной многих заболеваний. К таким заболеваниям относятся:

· ЛОР-заболевания и патология иммунной системы. Зубы с кариесом – очаг хронической инфекции, который может стать причиной отита, ангины или синусита и других простудных заболеваний. Это может приводить к дисфункции иммунной системы и развитию аутоиммунных заболеваний, особенно у людей старших возрастных групп.

· Заболевания сердечно-сосудистой системы. На фоне хронических инфекционных заболеваний зубочелюстной системы может развиваться инфекционный эндокардит.

· Заболевания пищеварительной системы. При нарушении способности нормально пережевывать пищу ее крупные фрагменты вызывают травмы слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение пищеварения, что приводит к возникновению гастрита и язвы желудка. Также это приводит к недостаточному снабжению организма питательными веществами.

· Эндокринные нарушения. При хроническом воспалении пародонта повышается уровень сахара в крови, что может спровоцировать развитие метаболического синдрома и сахарного диабета.

· Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Кариес и последующий пульпит приводят к потере зубов, что меняет нагрузку на сустав и может вызывать головную боль, боль в шее, звон и шум в ушах, нарушения движений нижней челюсти. 

Самыми распространенными стоматологическими заболеваниями у людей старше 60 лет являются кариес зубов и болезни пародонта. У таких пациентов они встречаются в 95-99% случаев. У пациентов пожилого и старческого возраста часто невозможно использовать общепринятую схему лечения стоматологического заболевания из-за имеющейся сопутствующей патологии. Это диктует необходимость поиска новых подходов для лечения зубочелюстной патологии и сохранения здоровья и качества жизни пациентов старше 60 лет.

Для оказания качественной стоматологической помощи пациентам старшего возраста необходимы особые комплексные подходы, направленные на максимальное сохранение зубов с минимальным риском для общего здоровья [Штанько М.И. Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. канд.мед.наук: 14.01.14 - стоматология, Уфа. 2013. 24 с.].

В терапии стоматологических заболеваний важное значение приобретает включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий пептидных биорегуляторов (Визулигвал лингвал, Карталакс), способных улучшать местный иммунитет и микроциркуляцию в тканях зубочелюстной системы, снимать воспаление, ускорять восстановление повреждений слизистой оболочки, способствовать восстановлению структуры костной ткани.

Применение Визулингвала в комплексном лечении пародонтита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Пародонтит является часто встречающейся патологией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Перспективное направление в лечении пародонтита у пациентов с СД2 - использование пептидного биорегулятора Визулигвала, способного регулировать в тканях пародонта локальные иммунные нарушения, микроциркуляцию и оксидативный статус.

Цель исследования - оценка эффективности применения Визулигвала при лечении пародонтита у пациентов с СД2.

В клиническое исследование были включены 20 человек с сахарным диабетом 2 типа и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести [Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А., Хромова Е.А., Удальцова Н.А., Присяжнюк О.В. Использование биогенных пептидов в комплексном лечении воспалительных заболеваний  пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Сборник материалов I международной научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к диагностике, лечению и профилактике заболеваний тканей пародонта, у пациентов с сахарным диабетом». С.-Петербург, 19 апреля 2018. -С. 30-32]. В схеме лечения пациентов первой группы (исследуемая группа, n=10) использовали Визулингвал. Препарат применяли 1 раза в день на ватной турунде в пародонтальные карманы в течение 10 дней в условиях лечебного учреждения и 2 раза в день он был рекомендован в виде орошений в домашних условиях. Во второй группе (контроль, n=10) пациентам применяли препарат на основе хлоргекседина и метронидазола 2 раза в день в течение 10 дней. Пациенты в группах были сопоставимы по полу и возрасту — средний возраст составил 52,3±1,7 лет.

В исследовании использовали следующие показатели, которые оценивали до лечения и через 1 месяц и 3 месяца после лечения.

·  Индекс гигиены Силнесс-Лоэ (Silness-Loe, 1962) — метод оценки уровня гигиены полости рта, основанный на определении количества мягкого зубного налёта в придесневой области. Количество налета оценивают по возрастанию по шкале от 1 до 3.

·  Индекс воспаления и кровоточивости Мюллемана (Muhlemann H. R., 1971) используют для оценки степени воспаления в тканях пародонта.  Определяют интенсивность кровоточивости десневой бороздки или пародонтального кармана при зондовой пробе. Критерии оценки: 0,1–1,0 — лёгкое воспаление, 1,1–2 — среднее воспаление, 2,1–3 — тяжёлое воспаление.

·  Вакуумная проба на стойкость капилляров десны по В. И. Кулаженко (1960) характеризует функциональное состояние периферического кровообращения в десне.  К слизистой оболочке в области подвижной части десны прикладывают изогнутую трубку диаметром 6–7 мм, соединённую с вакуумным аппаратом. После присасывания трубки визуально контролируют динамику образования гематомы. В норме гематома образуется в течение 60-80 секунд, а при выраженном пародонтите - в течение 5-10 секунд.

· Сиалометрия позволяет определить скорость смешанного нестимулированного слюноотделения в мл/мин. Сбор слюны проводят натощак в течение 10 минут методом сплевывания в градуированную пробирку с ценой деления 0,1 мл.

Визулингвал является пептидным биорегулятором, содержащим 4 трипептида: Везуген (трипептид KED) - нормализует функциональное состояние сосудов, Пинеалон (трипептид EDR) - обладает антиоксидантным действием, Кристаген (трипептид EDP) – обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, Хонлутен – трипептид EDG – обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием, нормализует функции ЖКТ. Взрослым рекомендуется применять Визулингвал 1 раз в день на ватной турунде в пародонтальные карманы в течение 10 дней, далее 2 раза в день в виде орошений в течение 3 месяцев. Рекомендуется проводить повторный прием через 3–6 месяцев.

После проведенного лечения у пациентов 1-ой группы значительно уменьшились воспалительные явления в тканях пародонта, положительная динамика выражена сильнее, чем у пациентов группы сравнения. Так, среднее значение индекса кровоточивости Мюлеманна снизилось на 82% (2,20±0,10 и 0,40±0,11 баллов соответственно), тогда как для группы контроля эта величина составила только 22%. (2,34±0,11 и 1,8±0,10 баллов соответственно). Среднее значение редукции индекса гигиены Силнесс-Лоэ в 1 группе составило 84%, во группе 2 - 78%. Время образования гематом в группах составило в среднем 4,51±0,27 сек. После проведенного лечения время образования гематом на десне в 1 группе выросло незначительно и составило в среднем (4,51±0,27 сек., и 6,21±0,19 сек. соответственно). Во 2-ой группе время образования гематом на десне оставалось на уровне первичного обследования (4,51±0,27 сек. и 4,50±0,25 сек.). В 1 группе отмечалось улучшение секреторной функции слюнных желез. Объем смешанной слюны за 10 минут составил в среднем 3,43±0,06 мл против 2,7±0,02 мл до лечения. Через 3 месяца уровень секреции слюны оставался на том же уровне, что отражалось на субъективных ощущениях. У пациентов группы контроля наблюдалось снижение уровня секреции слюны (2,7±0,02 мл против 1,9±0,04 мл после лечения) [Иорданишвили А.К., Рыжак Г.А., Хромова Е.А., Удальцова Н.А., Присяжнюк О.В. Использование биогенных пептидов в комплексном лечении воспалительных заболеваний  пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Сборник материалов I международной научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к диагностике, лечению и профилактике заболеваний тканей пародонта, у пациентов с сахарным диабетом». С.-Петербург, 19 апреля 2018. -С. 30-32].

Таким образом, результаты исследования показали эффективность применения Визулингвала в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта в период поддерживающей терапии у пациентов с СД 2 типа.

Применение Карталакса при лечении хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции у людей пожилого и старческого возраста

В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии поиск путей оптимизации репаративного остеогенеза связан с развитием имплантологии, а также совершенствованием хирургических вмешательств на челюстях по поводу разных стоматологических заболеваний (периодонтиты, кисты, пародонтиты, новообразования и др.). С возрастом регенерация костной ткани протекает менее активно, с созданием сложного тканевого регенерата, в котором присутствует на этапе его ремоделирования значительное количество хрящевой ткани и некоторое количество рыхлой волокнистой соединительной ткани. Исследователями не в полной мере раскрыты сравнительные особенности течения репаративного остеогенеза челюстей с учетом применения пептидных биорегуляторов, а также возможности использования последних при хирургическом лечении хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции (ХПООИ). Для снижения риска развития возрастных отклонений в заживлении посттравматических дефектов костной ткани челюстей перспективным методом может стать применение пептидных биорегуляторов.

Цель исследования – на основе клинико-рентгенологического исследования усовершенствовать методику хирургического лечения ХПООИ у людей пожилого и старческого возраста с применением биорегулирующей терапии.

Хирургические стоматологические вмешательства по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции выполнены 53 пациентам (15 мужчинам и 38 женщинам) в возрасте от 61 до 83 лет [Слугина А.Г., Балин Д.В., Сериков А.А., Иорданишвили А.К. Применение пептидных биорегуляторов при хирургическом лечении хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции у людей пожилого и старческого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. – 2015. – No 1 (150). – С. 114 –118]. Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были разделены на две группы: 1 группа (контрольная, n=25): послеоперационное заживление костной полости проходило после ее заполнения кровяным сгустком. Во 2 группе (основная, n=28) за 30 суток перед оперативным вмешательством пациентам назначали пептидный биорегулятор Карталакс по 2 капсулы 2 раза в день. После завершения хирургического лечения пациенты продолжали прием Карталакса в той же дозировке в течение 30 суток.

Для оценки интенсивности образования костного регенерата в зоне оперативного вмешательства через 6, 9 и 12 месяцев применяли рентгенологический метод исследования, а именно методики цифровой ортопантомографии, трехмерной дентальной компьютерной томографии, а также цифровой внутриротовой прицельной рентгенографии зубов на радиовизиографе. Плотность костной ткани оценивали по шкале Хаунсфилда с помощью лучевых методов исследования.

Карталакс (трипептид AED) способствует нормализации функций хрящевой ткани и опорно-двигательного аппарата. При клиническом изучении установлена эффективность Карталакса в комплексной профилактике и лечении пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночника, остеоартрозом, остеопорозом, после травм и переломов, а также в профилактике склеротических и дегенеративных процессов в позвоночнике и суставах у людей пожилого и старческого возраста. В связи с этим было высказано предположение, что Карталакс будет эффективен при восстановлении костной ткани челюстей и в лечении другой стоматологической патологии.

Спустя 1,5 месяца после хирургического лечения патологии в области оперативного вмешательства не выявляли. Зубы у пациентов 2-й группы, на которых была выполнена резекция верхушки корня, были устойчивы, воспалительных изменений в области ранее выполненного хирургического вмешательства не отмечено. У пациентов 1-ой (контрольной) группы процесс репаративного остеогенеза в костных полостях протекал менее интенсивно, чем во 2-й (основной) группе пациентов. Важно подчеркнуть, что при хирургическом лечении ХПООИ у всех пациентов обеих групп удалось добиться желаемого эффекта в аспекте полноценного восстановления структуры костной ткани челюстей. Карталакс ускорял процесс репаративного остеогенеза на 17%. При этом плотность костного регенерата после применения Карталакса на 6, 9 и 12-й месяцы наблюдения была на 13,5% выше, чем в контроле.

Применение Сигумира при лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) диагностируются у 20–80% стоматологических больных. В последние годы проведены исследования по изучению распространенности заболеваний ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста, а также показано, что организация и проведение лечебно-диагностических мер при патологии ВНЧС пациентам старших возрастных групп должны осуществляться не только согласно общепринятым стандартам, но и с акцентом на особенности течения заболевания у пациентов данной возрастной категории. Отсутствуют клинические исследования о целесообразности биорегулирующей терапии в комплексном лечении людей пожилого и старческого возраста, страдающих разными заболеваниями ВНЧС. Этому и было посвящено следующее клиническое исследование.

Цель исследования – оценка эффективности применения Сигумира в комплексном лечении и для профилактики рецидивов заболеваний ВНЧС у людей пожилого и старческого возраста.

Все пациенты (62 человека) пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС были разделены на две группы в зависимости от применения методов зубного протезирования и использования фармакотерапии. Контрольную группу составили 24 пациента (11 мужчин и 13 женщин), которым было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов, а также использована общепринятая в стоматологической практике функциональная и фармакотерапия. Основную группу составили 38 пациентов (16 мужчин и 22 женщины), которым также было проведено адекватное и рациональное протезирование зубных рядов, однако, кроме общепринятой функциональной и фармакотерапии, эти пациенты дополнительного применяли пептидный препарат Сигумир [Иорданишвили А.К., Самсонов В.В., Солдатова Л.Н., Поленс А.А., Рыжак Г.А. Применение биорегулирующей терапии в комплексном лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста //Успехи геронтологии. – 2012. – Т. 25, No 1. – С. 181-186].

Больным обеих групп назначали комплексное лечение: рациональное зубное протезирование; ограничение широкого открывания рта; обязательное двустороннее жевание;использование теменно-подбородочной повязки во время сна; о показаниям — применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков; выполнение миогимнастики по И. С. Рубинову в течение 3–5 мин 3 раза в день; механически щадящая диета; физиотерапевтические процедуры: электрофорез 10 % йодида калия на область ВНЧС, на курс — 10 сеансов, ультразвук с гидрокортизоном и т.п. Больным основной группы дополнительно назначали Сигумир курсом по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца. Повторное обследование больных пожилого и старческого возраста с патологией ВНЧС было проведено в сроки до 12 мес.

Сигумир представляет собой комплекс пептидов (выделенных из хрящевой и костной тканей молодых животных), которые обладают избирательным действием на различные клетки хрящевой и костной тканей, нормализуют метаболизм в клетках и регулируют функции суставов. При изучении биологических свойств пептидов было установлено, что эти вещества принимают непосредственное участие в процессах тканеспецифической регуляции экспрессии генов и биосинтеза. В результате пептидной регуляции в клетках снижается скорость накопления патологических изменений (повреждения ДНК, мутации, злокачественная трансформация и т. п.) и повышается активность репаративных процессов, направленных на восстановление клеточного гомеостаза. Кроме того, пептидные биорегуляторы способны регулировать иммунные и нейроэндокринные механизмы взаимодействия органов и систем организма у лиц разных возрастных групп. Было высказано предположение, что Сигумир будет эффективен при восстановлении костной ткани челюстей и в лечении другой стоматологической патологии.

Положительный лечебный эффект у пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц после применения Сигумира наблюдался на 63-79% чаще по сравнению с контрольной группой, где проводилась только стандартная терапия. Установлено, что включение Сигумира в комплексное лечение пациентов старших возрастных групп с патологией ВНЧС способствует повышению эффективности лечения, снижению сроков лечения и уменьшению рецидивирования заболевания.

Применение полипептидного комплекса эпифиза в комплексном лечении пародонтита у людей пожилого возраста: дизайн исследования

Особую актуальность приобретает изучение иммунных и нейроэндокринных механизмов взаимодействия различных систем организма у лиц пожилого возраста с заболеваниями пародонта с целью включения в комплекс лечебных мероприятий препаратов, способных восстанавливать иммунный статус пожилых пациентов и воздействовать на состояние сосудов и тканей пародонта.

Было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 118 больных в возрасте от 60 до 75 лет с заболеваниями тканей пародонта средней (36 больных) и тяжелой (82 больных) степени тяжести в стадии обострения. Длительность заболевания составляла от 3 до 22 лет [Краснянский Г.А. Применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении пародонтита у лиц пожилого возраста // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53, 14.00.21 - СПб., 2004. -20с.].

Больные были разделены на 2 группы: контрольная с базовой терапией и основная группа с применением полипептидного комплекса эпифиза. Базовая терапия включала в себя – кюретаж и обработка пародонтальных карманов антисептиками, поливитамины, димедрол/глюконат кальция. При абсцедирующих формах пародонтита - антибиотики: пенициллин/эритромицин/линкомицин. В основной группе применяли общепринятые средства и полипептидный комплекс эпифиза (10-30 мг ежедневно или через день под слизистую оболочку десны ежедневно или через день, 5-10 инъекций в зависимости от тяжести заболевания).  Перед введением полипептидный комплекс эпифиза разводили в 1,0 мл 0,5% раствора новокаина или 0,9% раствора хлорида натрия для инъекций.

В ходе исследовательской работы проведена сравнительная оценка действия полипептидного комплекса эпифиза на состояние иммунитета, сосудистой системы, гемостаза, тканей пародонта у больных пожилого возраста с генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Оценка клинических и лабораторных результатов применения полипептидного комплекса эпифиза в комплексном лечении больных пожилого возраста с генерализованным пародонтитом свидетельствует об их положительном влиянии на показатели неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета, состояние тканей и сосудов пародонта.

Применение полипептидного комплекса эпифиза способствует улучшению состояния сосудистой системы, гемостаза и тканей пародонта при комплексном лечении больных пародонтитом.

Так как Эндолутен является аналогами полипептидного комплекса эпифиза, рекомендуется использовать его в комплексной терапии больных пожилого возраста с генерализованным пародонтитом, для нормализации состояния сосудистой системы и тканей пародонта.

Выводы:

1. Применение Визулингвала эффективно в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта в период поддерживающей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2. Применение Карталакса эффективно в комплексном лечении хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции у людей пожилого и старческого возраста. Доказана эффективность действия Карталакса на репаративный остеогенез у людей старших возрастных групп. Кроме того, Карталакс способствует быстрому заживлению посттравматических дефектов костной ткани челюстей у лиц старшего возраста.

3. Использование Сигумира в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с дисфункцией, артрозом или артрозо-артритом височно-нижнечелюстного сустава разной этиологии, позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, увеличить амплитуду открывания рта, улучшить жевательную функцию, сократить сроки лечения и обеспечить профилактику рецидивов патологии височно-нижнечелюстного сустава.

4. Применение полипептидного комплекса эпифиза (Эндолутена) может улучшать состояния сосудистой системы, гемостаза и тканей пародонта при комплексном лечении больных пародонтитом.

Рекомендации к применению

• Профилактика заболевания твердых тканей зубов и кариеса.

• Профилактика пародонтита и других воспалительных изменения слизистой оболочки полости рта.

• Профилактика потери зубов вследствие возрастных дистрофических изменений тканей.

• В комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта (острые и хронические периодонтиты) и других воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

• При травмах и операциях на тканях лицевой области для ускорения регенерации.

• Для повышения скорости восстановления костной ткани после стоматологических операций.

Серия профессионального ухода за полостью рта – REVIDONT содержит: бальзам для десен, эликсир для полости рта, зубная паста с пептидами.

Продукты серии Revidont содержат:

• полипептидный комплекс сосудов – нормализует функцию эндотелиоцитов сосудов, благодаря чему улучшается микроциркуляция, укрепляются стенки капилляров, что способствует уменьшению и прекращению кровоточивости десен;

• полипептидный комплекс костно-хрящевой ткани - активирует метаболизм фибробластов, что способствует укреплению структуры зубов, синтеза эмали, восстановления костной ткани;

• полипептидный комплекс тимуса оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное и регенерирующее действие. Благодаря этому ускоряется заживление слизистой оболочки полости рта.

Также в их состав входят антиоксиданты: супероксиддисмутаза, неовитин (экстракт женьшеня), эфирные масла мяты и лимона.

Схема применения пептидных биорегуляторов при воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы

• Эндолутен Лингвал – по 12 капель под язык за 15 минут до еды 2 раза в день

• Владоникс/Кристаген - по 12 капель под язык за 15 минут до еды 4 раза в день

• Серия профессионального ухода за полостью рта – REVIDONT – «Бальзам для десен», «Эликсир для полости рта», «Зубная паста с пептидами».

Схема применения пептидных биорегуляторов для ускорения репаративного остеогенеза

Revilab ML09 (пептиды В-звена иммунной системы, сосудов, хрящей, хондроитинсульфат, полиненасыщенные жирные кислоты, омега-3, СОД, каталаза, карнозин) - по 1 капсуле утром до еды

• Везуген – по 2 капсулы утром до еды

• Карталакс – по 2 капсулы утром до еды

• Серия профессионального ухода за полостью рта – REVIDONT – «Бальзам для десен», «Эликсир для полости рта», «Зубная паста с пептидами»

Применение биорегуляторов проводится за 30 дней до начала оперативного вмешательства и продолжается в течении как минимум 30 дней после оперативного вмешательства или до полного восстановления.